Dr. David Barmes, Chefe do Programa de Saúde Oral - OMS
O ano de 1994 foi escolhido para servir como um estimulador dos profissionais de odontologia, especialmente através de suas federações e associações internacionais. Mesmo não sendo uma política da Organização Mundial de Saúde - OMS, dedicar um ano a celebração de qualquer tema, não houve nenhuma objeção já que o desejo global é a participação de todos para a melhoria do estado de saúde bucal.
Meio Século de Prevenção e Pesquisa para Promoção da Saúde Oral
As avaliações mostram o quanto se evoluiu em matéria de saúde oral. Os resultados dão uma perspectiva promissora a saúde em geral nos próximos 50 anos.
Desde o seu ínicio como atividade profissional a odontologia promoveu a higiene dental, embora as bases científicas para isto fossem escassas e às vezes nebulosas. Posteriormente, esfoços foram feitos para limitar o consumo de açúcar e/ou seus efeitos pela limpeza logo após o consumo. Então vieram os fluoretos e com eles iniciaram-se alterações excepcionais no estado de saúde oral e na profissão dedicada ao seu melhoramento.
As primeiras avaliações dos fluoretos como medida preventiva comunitária contra a cárie dental, levaram a introdução da fluoretação no suprimento da água de abastecimento público. O esperado sucesso potencial da água fluoretada e a controvérsia em torno da implantação desta medida, impulsionaram uma extensa e bem sucedida pesquisa que, utilizando-se de larga variedade de métodos, concluiu pela utilização dos fluoretos. O sucesso inesperado (>80%) da fluoretação da água de abastecimento de comunidades individuais tornou-se evidente em 1973 e continua a ocorrer até hoje em países industrializados, bem como em alguns países em desenvolvimento. Em conseqüência disso, veículos preventivos adicionais foram desenvolvidos e são utilizados pela população na forma de dentifrícios fluoretados, colutórios, soluções, vernizes e gel de administração tópica, além do leite, sal e tabletes fluoretados de administração sistêmica. Por outro lado, o desenvolvimento de métodos de avaliação do estado de saúde oral foi de fundamental importância para o sucesso ou falha das medidas de prevenção, testando e implementando melhores metodologias para a pesquisa, avaliação clínica e, mais recentemente, para coleta de registros clínicos.
Os resultados destas pesquisas conduziram a prevenção da saúde oral, no sentido da promoção de um estilo de vida saudável e que tem na prática a aceitação da higiene oral como parte da higiene corporal, uma medida de maior alcance até que o uso dos fluoretos. De fato, a escovação com dentifrícios fluoretados pela sua extensão e eficácia tem provado ser a forma mais efetiva de prevenção da cárie dental, bem como da severidade da doença periodontal e da perda prematura de dentes pela mesma ação.
Paralelamente a estes sucessos preventivos em saúde pública, houve uma importante melhora no tratamento e gerenciamento em todas as áreas da prática de saúde oral. Desenvolveu-se uma abordagem odontológica mais extensa baseada no alargamento do conhecimento das bases biológicas tanto em relação as doenças orais comuns, quanto para condições orais raras que ocorrem primariamente na cavidade oral, ou manifestações bucais de condições sistêmicas. Um estímulo poderoso para este desenvolvimento ocorreu com o aparecimento da AIDS, a qual manifesta-se por uma variedade enorme de condições bucais.
Consistentes também com estes desenvolvimentos, profundas alterações ocorreram na educação odontológica tanto para o pessoal profissional, quanto para o auxiliar. O melhoramento da orientação educacional com a evolução do conhecimento científico sobre as rotinas restaurativas conservadoras, procedimentos médicos e cirúrgicos e o aperfeiçoamento do material e equipamento odontológico com ênfase na prevenção e conservação dos tecidos da dentição funcional, são algumas destas conquistas. Técnicas de aprendizado assistidas por computadores têm tido aceitação crescente e é um desenvolvimento educacional recente de grande importância.
A simbiose do profissional de odontologia e a indústria de saúde bucal, guiada pela filosofia de prevenção e promoção da saúde oral e apoiada em pesquisas contínuas sobre os fluoretos, tem resultado numa grande variedade de materiais preventivos e restaurativos da superfície dental. Os selantes, agentes mineralizantes, ionômeros de vidro, amálgama melhorado, instrumentos e equipamentos como os de controle de infecção são alguns resultados disso.
A informática e a telemática têm aparecido em cena com impacto fundamental no manuseio de informações, análises da qualidade da atenção, assistência para o diagnóstico e tratamento e na educação e treinamento do pessoal envolvido no cuidado à saúde oral.
Por todos esses motivos a OMS se mostra otimista e acredita num futuro promissor para saúde oral e para saúde em geral nos próximos 50 anos. Pesquisas se sucedendo nas áreas de microbiologia, imunologia e engenharia genética tem produzido procedimentos preventivos na áreas do controle da flora oral, imunização e do melhoramento da qualidade da dieta, centradas na filosofia de prevenção e promoção da saúde oral, dentro de um estilo de vida saudável.
De 1958 ao Ano 2000, a OMS Presente na Promoção da Saúde Bucal
Desde a criação, em 1958, de comitês de experts voltados para a orientação da atenção em saúde oral, os trabalhos da OMS vêm cobrindo as principais áreas da Odontologia, tomando grande impulso com a intensificação e diversificação do Programa de Saúde Oral (ORH), a partir de 1970.
Estabelecendo uma política de controle e prevenção de massas a partir de 1969, estimulou-se não só as primeiras pesquisas sobre a água fluoretada, como foi criado o Banco de Dados Oral Global (GODB), que serviria como indicador dinâmico do estado de saúde oral em vários países. Esta verdadeira coleção de dados epidemiológicos, foi promovida em geral e, especificamente, pelo oferecimento da análise de informações, livres de custos, para todos aqueles que usam os métodos e formas padronizadas da OMS. Em áreas de mínimos recursos, a OMS capacitou administradores a obter os meios necessários, sob um custo mínimo, para o planejamento e desenvolvimento de planos nacionais de saúde oral.
O incentivo a estratégias baseadas em planos de Saúde Oral Nacionais com prioridade a prevenção, fornecendo know how para elaboração e controle das metas destes planos. Como exemplo, pode ser citado a estratégia de saúde oral global, com base nos dados do GODB para o ano 2000, proposta em 1979, não maior que três para crianças de 12 anos de idade em pacientes. A proposta serviu como indicador da qualidade de programas nacionais de saúde oral global e fez ampliar os projetos de estratégia de saúde oral em quase todo o mundo. Estas estratégias foram ampliadas as idades de 6, 18, 35 a 44 e 65 a 74 anos, elaboradas pelo grupo de trabalho da FDI e OMS, sendo os 3 últimos grupos etários baseados em perdas dentais mais do que cáries especificamente.
Com a criação de métodos padronizados de coleta de dados, a OMS investiu, a partir de 1970, num estudo internacional de sistemas de transferência de saúde oral. Entitulado International Collaborative Study of Dental Manpower Systems (ICS I), que é hoje conhecido como International Collaboration Study of Oral Health Outcomes (ICS II). A base deste estudo tem sido a combinação de dados clínicos e sociológicos coletados, de forma padronizada e a inclusão de dados dos provedores da atenção e administradores. O principal objetivo é determinar o que os diferentes sistemas de transferência ou partes de tais sistemas obtiveram e o que podem alcançar, na esperança de auxiliar não só os países participantes pela melhoria de seus sistemas de distribuição, mas também providenciar uma orientação extraídas a partir destes estudos para outros estados membros.
De 1970 em diante, foram desenvolvidos numerosos grupos de trabalho conjunto (JWG) com a FDI, para o estudo de diversos tópicos como:
· Desenvolvimento do CPITN - Community Periodontal Index of Tratament Needs -(JWG1) e abordagens para o gerenciamento da doença periodontal (JWG10).
· Bioestatística aplicada a saúde oral (JWG2).
· Desenvolvimento do sistema de avaliação padrão para anomalias dento-faciais (DAI), (JWG3).
· Desenvolvimento de curriculum para todas categorias do pessoal de saúde oral
· Tendência nas doenças orais comuns (JWG5) e desenvolvimento do sistema para estimativa das necessidades do pessoal de Saúde Oral (JWG6)
· Desenvolvimento de curriculum (JWG7) e equipamento (JWG8) para América Latina.
· Estado de Saúde Oral do Adulto Jovem (JWG12)
· Avaliação dos programas educacionais (JWG13)
· Papel do pessoal de saúde oral na campanha contra a infecção pelo HIV com especial ênfase as manifestações orais (JWG14).
· Colaboração internacional para pesquisa em saúde oral (JWG15)
Os resultados destes grupos de trabalho têm sido compensadores. Entre eles a definição final do CIPTN, seus usos e efeito no gerenciamento da atenção a doença periodontal, a emergência do DAI como medida padrão das necessidade para atenção ortodôntica e a valorização da reorientação educacional baseada nas tendências reportadas pelo GODB, em face da dinâmica das alterações do binômio saúde/doença. Além disso, foram ainda preparados manuais e programas de computador com o título de "Saúde através da Saúde Oral" para as estimativas das necessidades do pessoal de saúde no planejamento de programas de prevenção e promoção da saúde oral e fornecidos instrumentos para coleta de dados sobre os aspectos econômicos da atenção em saúde oral.
AIDS
Metodologia epidemiológicas voltadas para as manifestações do HIV estão sendo elaboradas juntamente com programas de educação, controle da infecção, coleta de dados e tratamento. Também estão sendo desenvolvidos programas especiais para GUNA, NOMA ou CANCRUN ORIS e sua possível relação com a infecção por HIV, objetivando combinar a abordagem preventiva primária, com a utilização de tratamento moderadamente complexo localmente, e um sistema de referência para uma atenção muito mais complexa. Este programa espera contribuir para um alargamento da abordagem odontológica aos problemas da saúde oral em relação à doença.
Pesquisa Gera Pesquisa
Os projetos de pesquisa sempre tiveram um lugar privilegiado. A partir de projetos que englobam desde pesquisas básicas, até a definição de áreas prioritárias para cooperação internacional, foi executado um plano de distribuição de serviços de saúde, visando encontrar novas maneiras de transmissão de conhecimento para a implantação de serviços de saúde oral. Neste plano, um dos estudos enfocou o conceito de desempenho e como este se relacionou com a prática e o treinamento. A estreita colaboração com as Universidades de Maryland e Columbia Britânica, permitiu que esse sistema fosse estudado simultaneamente em países industrializados e em desenvolvimento através dos centros intercountry para saúde oral. O treinamento de pessoas com pouca instrução formal, foi surpreendentemente rápido na execução de rotina de alta qualidade de atenção, trazendo boa cobertura a pequenas comunidades, através das escolas e centros de saúde a baixo custo. O sucesso do sistema foi enorme e seu uso e aceitação tem se expandido cada vez mais.
Atualmente, muita atividade tem se concentrado na produção e atualização de metodologias de pesquisa. A 4a edição do Oral Helth Surveys: Basic Methods está em fase final, assim como a 3a edição do CDI - International Classification of Diseases: Aplication to dentistry - para odontologia, o qual é compatível com a 10a revisão da classificação correlata. Um manual de coleta de dados de registros clínicos, já em estado avançado de confecção. Este manual objetiva aperfeiçoar a disponibilidade de dados desde a prática individual até a nível nacional.
Metodologia de aprendizado por computador e documentos sobre as especificações para instrumento, materiais e drogas, dentro do conceito de maior eficácia do binômio custo-benefício estão em andamento.
Cárie
A execução de um estudo chamado A traumatic Restorative Treatment (ART) para cáries dentais com uso de vários elementos como avaliação clínica e programa preventivos comunitários em associação com a indústria, agora em andamento, promete revelar o ART como um meio muito efetivo de obtenção de uma melhor cobertura para comunidades carentes.
Esforços contínuos tem sido feitos para demostrar a efetividade das medidas de prevenção de massa para as comunidades. A articulação com a indústria e a criação de projetos usando leite fluoretado, dentifrícios com flúor e selantes tem sido desenvolvidos na tentativa de estender as escolhas preventivas e convencer as comunidades da importância primeira da prevenção.
Colaboração Internacional. Passos para a Saúde Global
O Programa de Colaboração Internacional para o Desenvolvimento da Saúde Oral (IDP), foi desenvolvido a partir de 1990, com o objetivo de responder questões específicas dos países membros da OMS. De conceitos simples, os passos passam desde a análise da situação nacional executada com ou sem ajuda externa até a elaboração de um plano nacional onde posteriormente são identificadas áreas que requerem especialistas não disponíveis no país. A partir daí, o trabalho da OMS é requisitar, aos países membros ou instituições, estes experts que desejam e estão capacitados para implementação destes programas nestas áreas. Países como França, Japão, Países Baixos, Dinamarca, Suécia e Estados Unidos, têm contribuido significativamente para isso.
A melhora do estado de saúde bucal passa necessariamente pela melhor integração do sub-setor de saúde oral com outros serviços de saúde em todos os níveis, através do aperfeiçoamento do sistema de transmissão de serviços de saúde e do ensino. A OMS tem investido pesadamente no treinamento, apoiado na abordagem aprofundada das ciências de saúde, do pessoal envolvido na promoção e transmissão da atenção em saúde oral. Para isso, tem desenvolvido metodologias de aprendizado por computador para promover estas mudanças de maneira rápida e eficiente.
É importante mencionar que as conquistas alcançadas até hoje, e os planos para o futuro só tem sido possíveis pela concentração de esforços de todos os estados membros da OMS e pela colaboração dos profissionais de saúde e de outros profissionais. O desenvolvimento da metodologia de coleta de dados para GODB ou o estudo e aplicações de novos programas preventivos e de tratamento, não teriam sido possíveis sem este envolvimento.
Quais serão os resultados específicos que a OMS pretende produzir ou promover para saúde oral global?
Prevenção
· Será produzido um compêndio com grandes componentes gráficos mostrando quais os métodos preventivos úteis, o que pode ser obtido de cada método, como escolhê-los para diferentes situações e o que esta sendo pesquisado.
· Posters especiais e videos sobre ítens preventivos específicos serão produzidos, abordando a fluoretação do sal e leite, higiene oral e sua relação com a higiene geral, estilos de vida saudáveis promovidas pelo pessoal de saúde oral, HIV e a saúde oral, carência e saúde oral, não invasividade e saúde oral, atenção ortodôntica e o DAI.
· Brochuras sobre auto cuidado em saúde oral com visão abrangente.
Educação
Protocolo para desenvolvimento de curriculum internacional de ciências da saúde e 40 pacotes multimídia de auto treinamento
Qualidade da Atenção
Guia de uso de novos materiais tais como: implantes e adesivos e cuidados reabilitativos em geral.
Guia sobre perda dental e cuidados restaurativos, programas de computador para avaliação da qualidade da atenção e intensificação das práticas de gerenciamentos baseados em registros clínicos agregados.
Compêndio dos posicionamentos aceitos e inovativos para prática da saúde oral integrados com serviços de saúde em geral.
Projetos Especiais
· A Primeira monografia sobre ICS II
· Três videos sobre as manifestações orais da infecção pelo HIV em inglês e francês.
· Duas versões IBM, uma de baixa e outra de alta tecnologia do aprendizado assistido por computador do programa sobre as manifestações orais da AIDS (CALOMA)
· Versão do CALOMA em forma de livro
· Video sobre NOMA e a campanha para conter seu impacto destrutivo.
· Manual de auto aprendizado e vídeo sobre ART
· Video sobre infecção cruzada com atenção aos níveis mínimos aceitáveis em comunidades de baixo recursos.
Pesquisa
· Publicação de séries de relatórios técnicos da OMS do encontro dos comitês expert, ocorrido no final de 1993.
· Artigo sobre os principais fomentadores do International Collaborative Oral Health Research Agenda.
· Protocolo para pesquisa etiológica da GUNA/NOMA
· Protocolo para pesquisa epidemiológica da GUNA/NOMA
· Revisão das mudanças demográficas em relação a seu impacto nas prioridades em pesquisa
Metodologia
· 4a edição do manual "Levantamento Básico de Saúde Bucal" (Oral Health Surveys: Basic Methods - fourth edition)
· 3a edição do ICDS-DA
· 1a edição do manual sobre sistemas de gerenciamento na atenção à saúde bucal
· 1a edição do manual que fará a ligação entre dados sociológicos e o manual "Levantamentos Básicos em Saúde Bucal".
· Manual de calibração de examinadores em levantamentos epiemiológios
O que podem fazer outras organizações, entidades filantrópicas, indústria e países em relação à lista de atividades proposta pela OMS ou fazendo uso de iniciativa própria?
Apesar de todo sucesso alcançado, ainda se está longe do controle efetivo sobre a cárie e principalmente da doença periodontal. O câncer oral, as manifestações orais de doenças sistêmicas e uma longa lista de doenças da mucosa oral, estão ainda mais distantes do controle. Não pode ser também esquecido que os riscos desconhecidos à saúde, podem surgir dentro de bases mais complexas na atenção na saúde oral. Ademais, a alteração da expectativa de vida introduziu um fator complicador na atenção em saúde demandando maiores cuidados no tratamento odontológico voltado para idosos. Adicionalmente, o sucesso de diferentes formas de prevenção usadas para cárie, doença periodontal e outras formas de doenças, são fundamentalmente diferentes, tanto em relação ao controle quanto a medidas de prevenção em larga escala.
Mesmo a manutenção por longo tempo de medidas preventivas em relação as doenças orais é de crucial importância para evitar que estas reapareçam, iniciando um ciclo vicioso de prevenção e reparo.
Com estas idéias, são discutidas atividades colaborativas potenciais para os quatro setores aqui mencionados, sugerindo-se alguns temas de interesse a cada setor.
Celebrações do Ano Internacional da Saúde Bucal.
As quatro organizações, IADR, IFD, IFDEA e IFDH, não pretendem ser exclusivas, assim como são bem-vindas a participacão de outras corporações como a The International Association of Dental Students, que já manifestou seu entusiasmo em enganjar-se nos esforços para promoçõa da saúde oral
A IADR enfocará a pesquisa, e decidirá quais atividades e promoções se engajarão no WHD/YORH. Atuará em colaboração com suas divisões regionais e corporações nacionais de pesquisa, preparando artigos e fornecendo experts para o Comitê Expert em Pesquisa da OMS e para a pesquisa etiológica da GUNA e NOMA e suas relações com a infecção pelo HIV.
Para IFD, a qualidade da atenção deve ser o principal tema impulsionador. Esta entidade deverá coordenar organizações regionais e associações membros que desejam se concentrar sobre o tema, sendo que uma contribuição sobre o papel da prática restaurativa na perda de dentes poderia ser importante e bem apropriada.
Para IFDEA, o curriculum internacional de ciências da saúde em saúde oral é de funtamental interesse e a preparação de artigos e módulos de aprendizados assistido por computador tem importância proeminente neste tema.
Para a IFDH, o tema sobre prevenção é de especial interesse, principalmente no que diz respeito aos compêndios, posters, videos e artigos sobre auto-cuidado.
Estas sugestões acima não excluem as associações de se envolverem em algun outro tema listado ou em outros não mencionados, assim como são bem vindas sugestões propondo ítens para a celebração do Ano Internacional da Saúde Oral -YORH - para o QG da OMS em Genebra.
Organizações Filantrópicas
Participações específicas de organizações como The Borrow Dental Milk Foudation, que podem desejar densenvolver material sobre a fluoretação do leite em colaboração com a OMS, são importantes. Entretanto, outras organizações têm interesses gerais como The Carter Foundation e The American Fund for Dental Health and Trusts, têm provavelmente um enorme interesse no programa global deste ano.
Indústrias Também Poderão Participar
O envolvimento cordial da indústria na celebração do Ano Internacional da Saúde Bucal é altamente desejado e bem apropriado. Existem, nos varios temas propostos, áreas de interesse da indústria, sendo que, em alguns destes, o setor poderá ter o papel de liderança, como por exemplo, produzindo certas partes do compêndio preventivo, em alguns posters e material de vídeo ou em ítens sobre a qualidade da atenção, equipamentos e materiais.
O Mundo Voltado para a Saúde Bucal
É esperado que muitas, se não todas as nações, desenvolvam programas para o Ano Internacional da Saúde Bucal. Eles terão a sua disposição todos o materiais que esperamos produzir dentro do esforço colaborativo aqui mencionado, assim como serão encorajados a produzir itens especiais para seus próprios interesses e cultura. As celebrações tevem ter uma cobertura especial da mídia durante todo ano, ou para períodos específicos como meses ou semana da saúde oral, com serviços especiais de promoção da saúde oral e estilos de vida saúdaveis em geral, ou qualquer outra iniciativa correlata que venha ser desenvolvida para prevenção e promoção da saúde oral.
A Rede de Centros de Colaboradores da OMS será um importante recurso a nível nacional e internacional, dando forte suporte à realização do YORH. Entre eles podemos citar com segurança: The National Institute of Dental Research, American Association of Public Health Dentistry, Centres for Disease Control, American Fund for Dental Health, American Association for World Health/USA, Union Française Santé Bucco-dentaire/France e a The British Dental Health Foudation/UK.
Endereço para correspondência:
20, Avenue Appia 1211, Geneve, Switzerland.