A Costa Rica comprovou
o sucesso do programa de fluoretação do sal como
medida preventiva com maior abrangência, controle e
de menor custo para a redução da cárie dentária.
Contando com a iniciativa de um grupo de
odontólogos, sob direção e coordenação do Dr.
Ricardo González, junto com o Ministério da Saúde
e apoio da Fundação W. K. Kellogg, o
Programa de Fluoretação do Sal na Costa Rica teve
início em 1987, tornando-se o primeiro país das
Américas e o terceiro no mundo - após a Suiça e a
França - a aplicar a medida a nível nacional. A
experiência prévia de fluoretação da água de
abastecimento em toda área urbana, aplicado entre
1975 e 1980, por problemas técnicos, econômicos e
operacionais, não correspondeu aos resultados
esperados.
O principal obstáculo
encontrado para a fluoretação da água de consumo
na Costa Rica, advém do próprio meio de
abastecimento: a existência de vários sistemas
nacionais de aquedutos, administrados por entidades
diferentes. Ademais, muitas comunidades rurais ainda
utilizam água de poço. Como resultado, o controle e
a dosagem de flúor na água de abastecimento nos
vários sistemas de aquedutos acabaria por
representar um gasto econômico muito acima das
possibilidades do país sem o objetivo ter sido
alcançado.
Em 1992, menos de
três anos depois de iniciado oficialmente os
trabalhos, foi possível observar um decréscimo de
até 48% nas crianças que consumiram o sal fluorado.
Conhecer os
hábitos da sociedade e estabelecer as estratégias
de aplicação. O primeiro passo para o flúor se
tornar um ingrediente indispensável na Costa Rica.
Os trabalhos iniciados
em 1984 tiveram como primeira preocupação avaliar o
estado de saúde bucal da população. Para isso, foi
verificada a prevalência de cáries dentárias em
crianças entre sete e 13 anos de idade que mostram
uma incidência muito grande de CPOD nesta faixa
etária, o que aumentava ainda mais dos 12 aos 13
anos - CPOD de 9,13 e 11,30 respectivamente. No mesmo
ano análise sobre o consumo do sal constatou que os
costarricenses consumiam uma média de 10 gramas de
sal por pessoa por dia.
Em 1985 as pesquisas
de diagnóstico continuaram com a observação da
concentração média de flúor presente na urina de
escolares e na água. Os resultados confirmaram a
presença de 0,34 mgF/l nas crianças em idade
escolar, e na água foi confirmada uma concentração
de 0,2 mgF/l. Estes resultados eram compatíveis para
se implantar um programa de fluoretação do sal.
Algumas regiões como
Cantones de Tierra Blanca e LLan Grande de la
Província de Cartago apresentaram índices maiores
da presença de flúor, fazendo os estudiosos
optarem, neste caso, pela venda do sal normal e uma
campanha específica sobre o sal com flúor.
A experiência de
outros países neste tipo de procedimento, como
Suíça por exemplo, não foi viável para Costa
Rica. Em outros países, o sal usado é totalmente
refinado enquanto que a maior parte do sal na Costa
Rica pode ser considerado bruto, com ainda 3% de
humidade. Além disso, o sal consumido pela
população continha alto grau de impurezas como
terra, resíduos vegetais e até bactérias e somente
a partir de 1985 com a implantação do projeto, se
iniciou o processo de controle de qualidade .
Apenas três empresas
foram selecionadas para integrar o programa nacional
- Cooperativa Nacional de Produtos de Sal -
Coonaprosal -; Cooperativa de Produtores de Sal -
Cooprosal - e Sal Diamante S/A. Uma vez concluídas
as provas de controle de qualidade e adição de
iodo, iniciou-se processo de adição do fluoreto
de potássio em solução adicionado diretamente
ao sal seco (1 mil quilos). A mistura foi feita com
um tipo de misturador com pás individualizadas,
importado da Holanda. Este primeiro processo
acarretou um acréscimo de umidade em 0,4%, saindo
das especificações das normas (2% de umidade). Em
vista disso, a alternativa foi misturar o fluoreto de
potássio seco, não mais em solução. Embora
houvesse a necessidade de moer o fluoreto e evitar o
endurecimento do sal, a receita deu certo quando se
estabeleceu o tempo de mistura em 20 minutos.
Concluída esta etapa,
o Instituto Costarricense de Investigação e
Enseñanza en Nutricion y Salud - INCINSA, a
Organização Panamericana de Saúde e a Fundação
W. K. Kellogg, coordenadas pelo Ministério da
Saúde, decidiram iniciar definitivamente a
fluoretação do sal. A inexistência de normas ou
decretos que regulamentassem o programa do sal fez
com que o êxito do projeto ficasse inteiramente a
cargo das organizações participantes,
principalmente as empresas salineiras que, na
colaboração para a saúde bucal dos costarriquenhos
sacrificaram custos adicionais na instalação de
laboratórios, contratação de pessoal e
melhoramento do processo de produção e qualidade do
sal.
Somente em 1989, foram
definidos padrões de qualidade do produto -
especialmente as características físico-químicas
-, além da adição de cerca de 250 mgF/Kg de sal. A
dose foi determinada com base nos estudos nacionais
sobre as concentrações de flúor na urina, água,
consumo de sal por pessoa e a experiência de outros
países.
Decidiu-se também
utilizar o fluoreto de sódio numa pré-mistura com o
iodo. O resultado foi uma surpreendente melhora no
processo de mistura e dose de sal dentro dos limites
estabelecidos, por parte das empresas salineiras.
Após estes progressos, em 1991, mais três empresas
entraram para o programa usando tecnologia nacional
para a fabricação dos misturadores. Um obstáculo a
menos para o estabelecimento dos programas de
fluoretação não só para a Costa Rica mas para
outros países que não tem condições de importar
equipamentos de alto custo.
Seis anos depois
de iniciado o processo, o resultado junto a sociedade
é mais que o esperado
Em 1992, seis anos
após ter sido iniciado o projeto de fluoretação do
sal, foi realizado o primeiro estudo avaliativo sobre
o impacto da fluoretação do sal, junto as crianças
da rede de ensino. O resultado mostrou um decréscimo
significativo de cáries, principalmente nas
crianças de três de idade, que consumiram o sal
fluorado desde o primeiro ano de vida.
Embora não se possa
menosprezar as medidas educativas e preventivas, que
não tiveram nenhuma variação nos últimos cinco
anos, pode-se afirmar com segurança que os
resultados animadores se devem ao consumo de flúor
através do sal. Através destes dados mostra-se o
êxito da fluoretação do sal como programa de
saúde pública viável, já sendo aplicados, não
só na Costa Rica como também no Brasil, México,
Uruguai, Jamaica, Colômbia, Peru e França.
O quadro mostra o
êxito do programa com crianças na faixa de três a
cinco anos de idade (veja o quadro), houve uma
redução na prevalência de cáries dentárias de
48% e 36%, respectivamente (p<0,001).
Quadro
3 anos 5 anos
ceo c e o ceo c e o
1988 6,0 4,4
0,4 1,1 9,0 5,7 2,0 1,2
1992 3,1 2,5
0,0 0,4 5,5 3,1 0,8 1,6
O total de crianças
de cinco anos isentas de cáries dentárias em 1988,
era de 11,1%, crescendo para 20,9% em 1992.
Com relação as
crianças de 12 anos de idade, as análises revelaram
um decréscimo de 34% entre 1988 e 1992 .
O objetivo deste
estudo é não somente avaliar a redução da cárie
dentária, mas sim comprovar e medir a possibilidade
de oferta da medida, contribuir com informações
importantes para as análises de adequação de
dosagens e estimular os países latino-americanos e
Caribe a iniciarem programas similares.
Os dados deste estudo
também serão publicados no próximo número da
Revista Fluoruracion al Dia, Organo Oficial del
Programa de la Fluoruracion da la Sal de Costa Rica.
Equipe de trabalho
e pesquisa:
- Dr. Ricardo
González
Coordenação atual
- Dr. Francisco
Bianchini
Assessor técnico
- Ing. Jesús
Gómez
Coordenador da área de dromatologia
- Dr. Gerardo Díaz
Coordenador da área de microbiologia
- Dr. Jorge
González
Coordenador da área de informática
- Dra. Ivania
Solórzano
Área de investigação
Endereço para
correspondência:
Clinica Dental, 100
MTS Notre Iglesia do Guadalupe San José - Costa Rica
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