J. Bras. Odont.
Clin., Curitiba, v.1, n.5, p.57-60, Set./ Out.,
1997.
Vera Mendes
SOVIERO*; Adriana MODESTO**; Luciane de Almeida MONTE
ALTO***, Jose MASSAO Miasato****; Maria Eliza
RAMOS*****
* Mestre em Odontopediatria pela FO - UFRJ
Aluna do Curso de Doutourado em Odontologia
(Odontopediatria) da FO - UFRJ
Professora Assistente de Odontopediatria da FO-UNIG
** Professora Assistente do Departamento de
Odontopediatria e Ortodontia da FO-UFRJ
Coordenadora da Clínica de Bebês da Odontopediatria
da FO -. UFRJ
*** Mestre em Odontopediatria pela FO - UFRJ
Professora Assistente de Odontopediatria da FO -
Volta Redonda
**** Mestre em Odontopediatria pela FO - UFRJ
Coordenador da Clínica de Bebês da FO -. UNIGRANRIO
***** Mestre em Odontopediatria pela FO - UFRJ
Professora Assistente de Diagnóstico Bucal da FO -
UERJ
SINOPSE: Os autores relatam um
caso de fluorose dentária causada pela utilização
inadequada de fluoreto sistêmico em gotas,
acometendo todos os dentes permanentes e com grande
comprometimento da estética. Descrevem o tratamento
empregado, a microabrasão do esmalte com ácido
clorídrico e pedra pomes, após breve revisão da
literatura sobre esta técnica.
UNITERMOS: Fluorose dentária -
Microabrasão
INTRODUÇÃO
A utilização do
flúor, sob suas diversas formas, tem papel
importante na prevenção da cárie 7. Contudo, sua ingestão
crônica e excessiva, durante a fase de
desenvolvimento dos dentes, pode causar a fluorose
dentária 9. Diversos estudos já
observaram a ocorrência de fluorose endêmica em
populações que residem em regiões, cuja água de
abastecimento apresenta alta concentração de
fluoreto 3,18. Entretanto, casos isolados de
fluorose têm sido atribuídos ao uso inadequado de
suplementos de flúor sistêmico 1,17,18,20, à ingestão exagerada de
dentifrício fluoretado 18 e, até mesmo, à aplicação caseira,
realizada pelo responsável, de compostos fluoretados
de uso restrito do profissional 14.
* Mestrandos em
Odontopediatria da FO - UFRJ
** Professora Assistente do Departamento de
Odontopediatria e Ortodontia da FO-UFRJ
REVISTA DA LITERATURA
Clinicamente, a
fluorose caracteriza-se pela presença de um esmalte
opaco, com ou sem áreas de erosão, e manchas
variando da cor branca à castanha 3, que comprometem a estética,
na maioria dos casos. Na tentativa de promover uma
melhora no aspecto clínico e, assim, oferecer uma
estética favorável ao paciente, desde a década de
30, diversas técnicas têm sido propostas.
AMES 2 , em 1937, foi o primeiro a
relatar uma técnica para remoção de manchas de
fluorose, usando peróxido de hidrogênio e calor,
considerando que este método era superior a qualquer
tratamento protético-restaurador.
McINNES 12 , em 1966, descreveu uma
técnica que combinava peróxido de hidrogênio
(30%), ácido clorídrico (36%) e éter etileno,
aplicados sobre as manchas por 15 a 30 minutos,
seguidos de lavagem e polimento. Segundo o autor, os
resultados eram satisfatórios, os pacientes não se
queixavam de dor e a quantidade de esmalte removida
era pouco perceptível.
MURRIN e BARKMEIER 15 , em 1982, descreveram uma
técnica para remoção de manchas intrínsicas, a
qual utilizava uma mistura de ácido clorídrico a
36% e pedra pomes, aplicada aos dentes com taça de
borracha durante 5 a 10 minutos. Após isso,
peróxido de hidrogênio e calor eram aplicados pelo
mesmo tempo.
Para McCLOSKEY 11 , em 1984, o tratamento ideal
seria aquele que removesse definitivamente as manchas
dos dentes, com o mínimo de perda de esmalte. Assim,
o autor propôs a utilização de ácido clorídrico
a 18% e pedra pomes de granulação fina, aplicados
sobre os dentes com taça de borracha, em rotação
menor do que 2.000 rpm, sob isolamento absoluto. Os
olhos do paciente, do profissional e da assistente
deveriam ser protegidos. Como precaução, uma pasta
de bicarbonato de sódio e água já deveria estar
preparada para neutralizar o ácido caso ocorresse um
extravasamento para os tecidos moles bucais. O
procedimento seria realizado até que as manchas
praticamente desaparecessem Um polimento com pasta
profilática seria realizado para devolver o brilho
ao esmalte.
Em 1986, CROLL e
CAVANAUGH 4, relataram um caso de
remoção de manchas do esmalte com ácido
clorídrico a 18%, fazendo algumas modificações na
técnica proposta por McCLOSKEY 11. Os autores sugeriram que verniz copal
fosse aplicado com um pincel ao nível cervical dos
dentes, a fim de melhorar o vedamento do isolamento
absoluto, e que a mistura fosse aplicada aos dentes
com um abaixador de língua de madeira, fazendo-se
uma fricção sobre o esmalte. O tempo de aplicação
seria dividido em períodos de 5 segundos alternados
com 10 segundos de lavagem, até que a cor desejada
fosse obtida. Ao final, realizava-se polimento e
aplicação de flúor neutro, conforme a orientação
dos autores.
Sendo assim, o
presente artigo tem o objetivo de relatar um caso de
fluorose dentária, no qual a estética
apresentava-se bastante comprometida, que foi tratado
através da técnica de microabrasão do esmalte.
RELATO DO CASO
Paciente R.C.G., do
sexo masculino, 13 anos de idade, procurou a clínica
de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, acompanhado
de sua mãe, queixando-se de ter dentes manchados.
Segundo a mãe, seu filho sentia-se bastante
envergonhado com o aspecto dos seus dentes e isso já
estava começando a interferir no seu relacionamento
social. Por esta razão, resolveu procurar o serviço
odontológico para saber se havia algum procedimento
que pudesse melhorar o aspecto do sorriso do seu
filho.
Durante a anamnese, a
mãe revelou que flúor sistêmico, em gotas, havia
sido utilizado diariamente dos 10 meses aos 8 anos de
idade e que, vez por outra, era administrada uma
dosagem maior do que aquela prescrita pelo médico
pediatra. Além disso, o dentifrício fluoretado
começou a ser utilizado por volta de 1 ano de idade,
sem nenhuma orientação sobre a quantidade a ser
colocada na escova ou sobre a possível ingestão
exagerada do mesmo. A água de abastecimento da
região onde o paciente reside, desde o nascimento,
não é fluoretada. A história médica pregressa
não foi relevante.
Ao exame clínico,
observou-se dentição permanente completa (exceto
terceiros molares) livre de cárie e apresentando
manchas de cor branca, cobrindo mais de 50% da
superfície de todos os dentes. Alguns dentes
apresentavam manchas acastanhadas e pequenos pontos
de erosão. O aspecto clínico e os dados da anamnese
levaram ao diagnóstico de fluorose dentária,
classificada, de acordo com Dean, em moderada e, pelo
índice Thylstrup & Fejerskov (TF), em grau cinco
8 (Figuras 1-A; 1-B; 1-C ).
Para o tratamento
estético, optou-se pela microabrasão do esmalte. A
técnica foi explicada à mãe do paciente que,
prontamente, deu consentimento para sua realização.
Foi utilizado ácido clorídrico a 18% (manipulado na
Fármacia Universitária da UFRJ) e pedra pomes,
aplicados aos dentes com taça de borracha em baixa
rotação. Foram feitas aplicações de 10 segundos,
alternadas com 20 segundos de lavagem, até que um
aspecto satisfatório do esmalte fosse obtido. Ao
término da sessão, os dentes foram polidos com
discos para polimento de compósito (Sof-lex 3M) e
receberam aplicação de flúor gel (Figuras 2-A;
2-B; 2-C; 2-D; 2-E; 2-F). A seleção dos dentes que
receberiam o tratamento foi feita de acordo com o
comprometimento da estética. Sendo assim,
realizou-se a microabrasão em todos os dentes que
ficavam à mostra quando o paciente sorria, de
segundo pré-molar a segundo pré-molar em ambas as
arcadas. Para cada grupo de dentes, o tratamento foi
realizado em 1 sessão, com uma média de 8
aplicações de 10 segundos.Todo o tratamento foi
realizado sob isolamento absoluto, com proteção dos
olhos do paciente e os demais cuidados que a técnica
exige (Figura 3). O aspecto final pode ser
visualizado nas Figuras 4-A e 4-B.
DISCUSSÃO
O tratamento estético
da fluorose dentária, como no caso relatado e em
outros na literatura 16,17 tem uma importância muito grande, do
ponto de vista psicológico. O aspecto desfavorável
dos dentes faz com que o paciente se sinta inibido
para sorrir ou conversar, prejudicando o seu
convívio social. A satisfação do paciente após
verificar o resultado do tratamento é nítida e
gratificante para o profissional.
No presente caso, a
técnica empregada, para remoção das manchas de
fluorose, promoveu um resultado esteticamente
satisfatório. Foram realizadas, em média, oito
aplicações, de 10segundos de duração, em cada
elemento dentário. Segundo CROLL 5, infelizmente, não se pode
determinar a profundidade de uma mancha de esmalte
antes do tratamento. Caso não ocorra uma melhora na
coloração após doze a quinze aplicações do
ácido, deve-se optar por outro procedimento como,
por exemplo, o desgaste com broca e restauração com
compósito. Portanto, os responsáveis devem ser
sempre avisados da possibilidade do insucesso. O
autor lembra, entretanto, que um surpreendente
número de manchas do esmalte está confinado na sua
camada superficial e que a microabrasão, portanto,
poderia removê-las. KENDELL 10 observou que cinco aplicações do
ácido por 5 segundos resultaram numa perda de 36 a
62 mm de esmalte, com uma média de
46 m m o que, para o autor, é
perfeitamente tolerável. TONG et al 19 observaram que, após dez
aplicações de 5 segundos, ocorreu uma perda de 160
+/- 33 mm de espessura de esmalte. Para
CROLL 5, uma vez que, do ponto de
vista clínico, tanto a forma, como o brilho do
esmalte apresentam-se com aspecto normal após a
microabrasão, esta técnica deveria ser sempre a
primeira opção de tratamento.
O resultado imediato
obtido pela microabrasão deve ser avaliado com os
dentes molhados pela saliva, pois manchas opacas são
geralmente mais visíveis quando o esmalte está
seco. Em alguns casos, a cor do
esmalte fica ainda melhor com o tempo, após a
remineralização do esmalte pela saliva6. Diversos relatos existentes
na literatura mostraram, após acompanhamento dos
pacientes, que não ocorreu sensibilidade
pós-operatória, nem recidiva das manchas, o que se
explica pelo fato da microabrasão removê-las, ao
invés de mascará-las 4,5,6,11,12. No caso em questão, também
não houve, por parte do paciente, nenhum relato de
desconforto ou dor e, até o presente momento, cerca
de 5 meses após o tratamento, não ocorreu recidiva
das manchas.
O ácido fosfórico a
37%, utilizado isoladamente 17 ou em combinação com pedra pomes 13, para realização da
microabrasão, já foi relatado com resultados
satisfatórios. Apesar da maioria dos casos
encontrados na literatura terem sido tratados com
ácido clórídrico, a possibilidade de se usar o
ácido fosfórico a 37%, facilitaria o acesso dos
profissionais à técnica, já que este é encontrado
comumente nos consultórios, acompanhando os
"kits" de compósitos. Entretanto,
no serviço
universitário, onde se tem a fármacia de
manipulação à disposição, o uso do ácido
clorídrico torna-se menos dispendioso e, portanto,
mais conveniente.
CONCLUSÃO
Casos de fluorose
dentária, nos quais a estética encontra-se
comprometida, podem ser tratados através da
microabrasão do esmalte. A técnica é bastante
simples e segura, quando realizada de forma
apropriada, e os resultados são satisfatórios.
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