Artigos / Prevenção

Anquilose Dento-Alveolar de Molares Decíduos:
Preceitos Literários para uma Conduta Clínica Racional

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RUSCHEL, H.C. *, MODESTO, A.** & GOMES, M.P.*

* Mestrandos em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro
 
** Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FO-UFRJ

Artigo publicado na R.B.O., 53(6): 48-52, 1996

E-mail: modesto@acd.ufrj.br

SINOPSE A anquilose dento-alveolar é uma anomalia eruptiva, levando o dente anquilosado a uma condição de infra-oclusão. Frente a esta condição, os autores fazem uma revisão de literatura abordando seus principais aspectos, diagnóstico e formas de tratamento.

UNITERMOS: anquilose dental, infra-oclusão, dente decíduo.

SUMMARY
 
Tooth ankylosis is an eruption anomaly leading up the tooth to an infra-occlusion condition. Thus, the authors present a literature review showing its more important aspects, diagnosis and types of treatment.
 

KEY WORDS: tooth ankylosis, infra-occlusion, primary tooth.

INTRODUÇÃO

A manutenção dos dentes decíduos em condições anátomo-funcionais até a época de sua esfoliação fisiológica é um fator de grande importância para a correta erupção dos dentes permanentes sucessores. No entanto, no desenvolvimento da dentição decídua podem ocorrer anomalias como, por exemplo, a anquilose dento-alveolar dos molares decíduos. O primeiro estudo foi realizado em 1861 e desde então, vários outros têm sido realizados discutindo sua prevalência, etiologia, opções de tratamento e sequelas clínicas 28.

CONCEITO E PREVALÊNCIA

A anquilose é definida como a fusão anatômica do cemento e/ou dentina com o osso alveolar 2,3,10,12,15,17,21 , podendo ocorrer durante qualquer período eruptivo ou mesmo após o estabelecimento do contato oclusal 11,32,35 . São diferentes os termos utilizados para definir esta condição, no entanto, anquilose, submersão e infra-oclusão são os mais empregados 32.

Os estudos mostram uma prevalência de 1,3 a 38,5%, onde esta diferença de valores pode ser explicada pelos diferentes critérios de diagnóstico utilizados, bem como pela variação na faixa etária das crianças envolvidas 22. Os dentes decíduos são mais frequentemente afetados que os permanentes 2,10 , sendo que os molares decíduos inferiores sào afetados com maior frequência que os superiores 4,10,11,12,13,18,21,22,29,31,32 . A ocorrência contralateral é mais comum no arco inferior e a unilateral no superior 30 .

Com relação aos molares decíduos mais afetados, existe grande discordância na literatura. Para alguns autores, o 2o molar decíduo inferior é o mais envolvido pela anomalia 11,16,17,34,36 , enquanto que outros citam o 1o molar decíduo inferior 13,19,22,28,30,31 . Para NASCIMENTO & NETO (1993)32, a infra-oclusão compromete igualmente o primeiro e segundo molares decíduos.

Não há diferença na prevalência da anquilose entre os sexos 13,30 e as crianças negras são menos afetadas que as brancas 29,31,35 . A infra-oclusào pode ser detectada cedo, por volta dos 3 anos, mas o pico de sua prevalência ocorre entre 8-9 anos de idade 16,22,36.

Na anquilose de molares decíduos um ou mais dentes podem estar envolvidos 21,28,33. Pacientes que possuem um ou mais dentes anquilosados parecem ter uma maior possibilidade de apresentar, com o tempo, outros dentes na mesma condição 21,36. HENDERSON (1979)21 encontrou uma tendência familial para os casos de anquilose múltipla, isto é, mais de um dente anquilosado num mesmo indivíduo.

ETIOLOGIA

A causa da anquilose observada nos molares decíduos é ainda desconhecida 2,4,11,22,32,35. Dentre as teorias existentes na literatura, as mais comumentes citadas são a genética, a traumática e a teoria do distúrbio do ligamento periodontal.

Com base na teoria genética, a anquilose teria uma tendência familial. Esta teoria foi suportada pelo estudo de VIA Jr. (1964)37 que mostrou uma prevalência de 1,3% de anquilose entre não irmãos (controle) e 44% entre irmãos. Mais tarde, em 1981, KUROL12 em seu estudo encontrou uma prevalência de anquilose de 18,1% entre irmãos, reforçando a teoria da predisposição genética.

A teoria do trauma oclusal baseia-se na idéia de que o esforço mastigatório exagerado poderia causar um rompimento no ligamento periodontal e consequente anquilose 21. No entanto, esta teoria não apresenta evidências de correlação significante 10,21,25.

Para BIEDERMAN (1956)10 , a causa da anquilose seria um distúrbio no metabolismo local da membrana periodontal, de origem desconhecida, que provocaria a lise ou ossificação deste ligamento e consequente fusão do osso com o cemento. Esta teoria parece ser a mais aceita e defendida na literatura 2,3,4,10,12,17,21,22,24,25,32,33,35.

Alguns autores sugerem existir uma relação entre ausência congênita de pré-molares e anquilose de molares decíduos precursores 2,23, enquanto outros descartam esta relação 4,11,21. KUROL & THILANDER (1984)23 observaram que a infra-oclusão foi mais pronunciada nos casos onde o sucessor estava ausente. Por outro lado, BREARLEY & Mc KIBBEN (1973)11 demonstraram que a ausência do sucessor nem sempre está relacionada com a anquilose do dente decíduo correspondente.

ASPECTO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO

O diagnóstico dos molares decíduos anquilosados é dado principalmente pelo exame clínico 32. O molar decíduo é considerado anquilosado quando se apresenta, pelo menos, com 1 mm de sua face oclusal abaixo do plano de oclusão dos dentes adjacentes 22,28,31,32,36. No entanto, pode atingir graus submucosos ou até intra-ósseos 1,9.

Segundo BREARLEY & Mc KIBBEN (1973)11, os molares decíduos podem ser classificados de acordo com sua extensão de infra-oclusão em três graus: leve, moderado e severo. No grau leve, a face oclusal está localizada em torno de 1 mm abaixo do plano de oclusão esperado, comparando-se com os dentes não anquilosados mais próximos no mesmo quadrante; no moderado , a face oclusal está ao nível da área de contato dos dentes adjacentes e, no severo está localizada ao nível ou abaixo do tecido gengival interproximal de uma ou ambas superfícies dentárias adjacentes 11. Os graus de infra-oclusão determinam a severidade do caso e o tipo de tratamento 12. Com base na literatura, a infra-oclusão leve é mais prevalente que a moderada e a severa 13,30.

Além da infra-oclusão, os molares decíduos anquilosados possuem um som característico à percussão (sólido,agudo) 2,12,17,23,25,26,28, ao contrário do som amortecido dos dentes normais 23,24,25,26. No entanto, para alguns autores, a percussão é um recurso diagnóstico não fidedigno devido a sua subjetividade e variabilidade 11,18,32,36. Além do exposto, o diagnóstico também pode ser dado pela ausência de mobilidade do molar decíduo infra-ocluído 32, mesmo nos casos de reabsorção radicular acentuada 2,12,17,34,35.

Para os casos de infra-oclusão intra-óssea e submucosa, o diagnóstico torna-se possível somente após o exame radiográfico 1. De um modo geral, a infra-oclusão submucosa ocorre após o dente já ter sido exposto previamente na cavidade bucal. Normalmente, observa-se a presença de pequeno orifício no rebordo 1,9 ou sinais de atrição, cárie ou restaurações no dente anquilosado 33.

O diagnóstico radiográfico da anquilose é caracterizado pela ausência de continuidade de ligamento periodontal na área de fusão do cemento ao osso alveolar 2,17,29,35. No entanto, a comprovação radiográfica nem sempre é possível 11, principalmente nos casos em que ocorre por vestibular, lingual/palatino nas raízes, na região de furca de molares superiores e quando atinge áreas diminutas do ligamento periodontal 4,18,33,35,36.

Mesmo não sendo possível visualizar a área de anquilose, o exame radiográfico possibilitará observar os seguintes aspectos: pequenas extensões de infra-oclusão que passam desapercebidas pelo exame clínico 31, nível ósseo marginal, rizólise irregular do dente anquilosado e grau de formação, inclinação ou deslocamento do sucessor 24

ASPECTO HISTOLÓGICO

O quadro histológico da anquilose é o de hiperatividade celular 17,25,29. Numa área da raiz predomina a atividade osteoclástica, enquanto, numa região próxima, os osteoblastos estão depositando tecido osteóide 1,3,21,28,29. Na verdade, a anquilose não é uma condição estática, mas pertence a um processo de remodelação em andamento, seguindo a reabsorção radicular 4. Isto pôde ser comprovado pelo estudo de KUROL & MAGNUSSON (1984)25, onde crianças de menor idade apresentavam anquilose localizada na porção mais apical do dente decíduo, enquanto que nas de maior idade, esta se situava na parte mais coronária, acompanhando o processo de rizólise. Do ponto de vista clínico, o que vemos é a esfoliação espontânea de muitos dentes anquilosados 24,26.

A anquilose está localizada muito frequentemente na regiào da furca 21,25,36 e na superfície interna radicular 25. Nos casos de anquilose na região da furca, o tecido osteóide pode ficar adjacente a uma fina camada de dentina que o separa dos odontoblastos 21,25.

Com relação às características pulpares e periodontais, KUROL & MAGNUSSON (1984)25 observaram alterações na polpa dos molares decíduos anquilosados, tais como calcificações difusas , nódulos pulpares e fibrose, enquanto que ALEXANDER e col. (1980) verificaram ao exame microscópico que o ligamento periodontal dos dentes anquilosados apresentava-se relativamente acelular e altamente fibroso, quando comparado com o ligamento normal 3.

PROBLEMAS CORRELATOS

Em função de seu grau de infra-oclusão, os dentes anquilosados sào considerados fator etiológico importante no desenvolvimento da maloclusão 2,9,12,17,36. Felizmente, os problemas associados a esta anomalia manifestam-se em poucos casos, quando seu estabelecimento ocorreu precocemente e foi diagnosticado tardiamente 24. Com base nos estudos de KUROL & THILANDER (1984)24 e KUROL & KOCH (1985)19 , a maior parte das alterações decorrentes da anquilose de molares decíduos é temporária ou não causa distúrbios no desenvolvimento oclusal, desta forma não necessitando intervenção , mas apenas proservação, salvo os casos de anquilose severa.

No que diz respeito à perda de espaço mesio-distal ocupado pelo dente afetado, BREARLEY & Mc KIBBEN (1973)11 observaram que esta geralmente não ocorre nos dentes com infra-oclusão leve, sendo que nos de grau severo, a perda foi superior a 2 mm. Os mesmos autores observaram que, na maioria dos casos, houve espaço suficiente na arcada para os dentes permanentes sucessores. KUROL & THILANDER (1984)24 mostram que a perda de espaço é temporária e se auto corrigirá com a erupção dos pré-molares.

BECKER & KARNEI-R'EM (1992)6,7 demonstraram em seus estudos que a infra-oclusão está associada à inclinação dos dois dentes adjacentes em direção ao anquilosado, com mínima perda de espaço no arco dentário ao nível oclusal, mas uma larga separação dos ápices. Também observaram que a infra-oclusão de um segundo molar decíduo inferior preserva o comprimento do arco no lado afetado e que o fechamento do espaço no local é consideravelmente menor do que o fechamento fisiológico do "Lee Way Space", que ocorre espontaneamente com a esfoliação dos molares decíduos 8.

No que diz respeito à repercussão no dente sucessor, a infra-oclusão não interfere no seu desenvolvimento morfológico 19. Com relação ao retardo eruptivo, quando ocorre, é em média de 6 meses 18,19,23,24,33.

Quanto ao crescimento ósseo alveolar deficiente junto ao molar anquilosado, KUROL & KOCH (1985)26 observaram que, após a erupção do permanente sucessor, ocorre uma normalização na altura do osso alveolar, estando de acordo com outros estudos 16,18,24. Além disso, nenhuma evidência clínica e radiográfica de perda óssea alveolar ou problema periodontal (bolsa periodontal) foi observada na superfície mesial de 1os molares permanentes adjacentes aos 2os molares decíduos anquilosados em estudo realizado por KUROL & OLSON (1991)27.

TRATAMENTO

A indicação do tratamento de molares decíduos anquilosados depende basicamente dos seguintes fatores: idade do paciente, extensào da infra-oclusão, grau de inclinação dos dentes vizinhos, presença e localização do sucessor permanente 15,36.

Existe um consenso geral, entre a maioria dos autores, que nos casos de infra-oclusão severa, a extração é indicada em função dos problemas que poderá acarretar a manutenção do dente na arcada 2,5,11,12,14,15,18,24,27,33,36. Com a extração, um mantenedor e/ou recuperador de espaço se faz necessário 5,16,17,20 . No caso de agenesia do sucessor, a manutenção do espaço será realizada para posterior instalação de prótese ou poderá se aguardar o deslocamento mesial espontâneo do dente seguinte, decisão que deverá ser tomada somente após a análise cuidadosa da oclusão do paciente15.

Outra opção de tratamento proposta na literatura é a luxação do dente anquilosado visando romper os pontos de fusão do osso alveolar com a raiz 2,4,10. No entanto, sua viabilidade é discutível 32.

A restauração dos dentes anquilosados promovendo uma supra-oclusão , através do aumento da coroa clínica com coroa de aço ou materiais adesivos 12,15,20,28 , tem sido indicada com o objetivo de provocar um trauma capaz de estimular a retomada do processo de rizólise do dente anquilosado 30 .

A conduta clínica mais preconizada atualmente é o controle clínico e radiográfico em intervalos de aproximadamente 6 meses 18,19,24,26 , com o objetivo de avaliar a progressão da infra-oclusão, a reabsorção radicular do dente anquilosado e o estado de desenvolvimento e erupção do sucessor, intervindo somente quando necessário 32, e nos casos de infra-oclusão severa 16,23,27. No estudo de KUROL & THILANDER (1984)24, de 149 dentes infra-ocluídos, apenas cinco foram extraídos devido à anquilose severa e o demais esfoliaram normalmente.

CONCLUSÃO

Com base na revisão apresentada, deve-se suspeitar de anquilose para todo e qualquer molar decíduo que se apresente em infra-oclusão e não esteja em processo eruptivo. Apesar de obscura, a causa da anquilose provavelmente decorre da interação de fatores genéticos, determinando alterações no metabolismo do ligamento periodontal.

A correlação entre o grau de infra-oclusão e a idade dentária do paciente determinará o tratamento a ser adotado. Para os casos de anquilose severa deve-se extrair o elemento dentário, enquanto que nos casos de graus leve e moderado, parece consenso uma conduta de proservação, com ou sem aumento de coroa clínica. No entanto, independente da conduta adotada, o sucesso no tratamento dependerá do diagnóstico, o mais precoce possível, e intervenção no momento oportuno, com o propósito de impedir ou minimizar eventuais sequelas desta anomalia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ADAMS, T. W. et alii. Early onset of primary molar ankylosis: report of a case. J. Dent. Child., 48(6): 447-9, Nov./Dec. 1981.
2- ALBERS, D. D. . Ankylosis of teeth in the developing dentition. Quintessence Int., 17(5): 303-8, May 1986.
3- ALEXANDER, S. A. et alii. Multiple ankylosis teeth. J. Pedo., 4(4): 354-9, Summer 1980.
4- ALMEIDA, R. R. e cols.. Anquilose de dentes decíduos. Rev. Fac. Odont. Lins, 3(2): 6-12, Jul./Dez. 1990.
5- AMIR, E. & DUPERON, D. F.. Unerupted second primary molar. J. Dent. Child., 49(5): 365-8, Sept./Oct. 1982.
6- BECKER, A. & KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of infraocclusion: Part 1. Tilting of the adjacent teeth and local space loss. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 102(3): 256-64, Sept. 1992.
7- BECKER, A. & KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of infraocclusion: Part 2. The type of movement of the adjacent teeth and their vertical developement. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 102(4): 302-9, Oct. 1992.
8- BECKER, A. & KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of infraocclusion: Part 3. Dental arch length and the midline. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 102(5): 427-33. Nov. 1992.
9- BEN-BASSAT, Y. et alii. Occlusal disturbances resulting from neglected submerged primary molars. J. Dent. Child., 58(2): 129-33, Mar./ Apr. 1991.
10- BIEDERMAN, W.. The incidence and etiology of tooth ankylosis. Am. J. Orthod., 42(12):921-6, Dec. 1956.
11- BREARLEY, L. J. & Mc KIBBEN, D. H.. Ankylosis of primary molar teeth. I. Prevalence and characteristics. J. Dent. Child., 40(1): 54-63, Jan./Feb. 1973.
12- CORRÊA, M. S. N. P. e cols.. Diagnóstico e tratamento da anquilose dento-alveolar em molares decíduos. Rev. Fac. Odontol. F. Z. L., 3(2): 107-12, Jul./Dez. 1991.
13- COUTINHO, T. C. L.. Contribuição ao estudo da anquilose de molares decíduos em crianças e sua relação com os dentes permanentes sucessores. Rio de Janeiro, 1992, 119p. (Tese de Mestrado, Fac. de Odontologia da U.F.R.J.).
14- COUTINHO, T. C. L. & STULBERG, I.. Anquilose de segundo molar decíduo inferior: relato de um caso. R.B.O., 52(1):52-5, Jan./Feb. 1995.
15- DIAS, F. L. e cols.. Anquilose dental em molares decíduos. Rev. Ass. Paul. Cir. Dent., 48(4): 1409-13, Jul./Ago. 1994.
16- DOUGLASS, J. & TINANOFF, N.. The etiology, prevalence and sequelae of infracclusion of primary molars. J. Dent. Child., 58(6): 481-3, Nov./Dec. 1991.
17- EICHENBAUM, I. W.. Tooth eruption and ankylosis. J. Prev. Dent., 4(5): 39-45, Sept./Oct. 1977.
18- FILHO, O. G. S. e cols.. Infra-oclusão de molares decíduos: apresentação de uma conduta clínica racional. R.B.O., 49(2): 2-7, Mar./Abr. 1992.
19- FILHO, O. G. S. e cols.. A influência da infra-oclusão de molares decíduos no desenvolvimento do pré-molar sucessor. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., 46(3): 761-4, Maio/Jun. 1992.
20- GORELICK, L. & GEIGER, A. M.. Direct bonding in the management of an ankylosed second deciduous molar. J. Amer. Dent. Ass., 95(2): 307-9, Aug. 1977.
21- HENDERSON, H. Z.. Ankylosis of primary molars: a clinical, radiographic and histologic study. J. Dent. Child., 46(2): 117-22, Mar./Apr. 1979.
22- KUROL, J.. Infraocclusion of primary molars: an epidemiologic and familial study. Commmunity Dent. Oral Epidem., 9(2): 94-102, Apr. 1981.
23- KUROL, J. & THILANDER, B.. Infraocclusion of primary molars with aplasia of the permanent successor: a longitudinal study . Angle Orthodont., 54(4): 283-94, Oct. 1984.
24- KUROL, J. & THILANDER, B.. Infraocclusion of primary molars and the effect on occlusal development, a longitudinal study. Europ. J. Orthod., 6(4): 277-93, Nov. 1984.
25- KUROL, J. & MAGNUSSON, B. C.. Infraocclusion of primary molars: a histologic study. Scand. J. Dent. Res., 92(6): 564-76, Dec. 1984.
26- KUROL, J. & KOCH, G.. The effect of extraction of infraoccluded deciduous molars: a longitudinal study. Amer. J. Orthodont., 87(1): 46-55, Jan. 1985.
27- KUROL, J. & OLSON, L.. Ankylosis of primary molars: a future periodontal threat to the first permanent molars?. Eur. J. Orthod., 13(5): 404-9, Oct. 1991.
28- MARÉCHAUX, S.. The problems of treatment early ankylosis: report of case. J. Dent. Child., 53(1): 63-6, Jan./Feb. 1986.
29- Mc DONALD, R. E. & AVERY, D. R.. Odontopediatria. 5 ed., Rio Janeiro: Guanabara Koogan, 1991, 598p., p.124-43.
30- MESSER, L. B. & CLINE, J. T.. Ankylosed primary molars: results and treatment recommendations from an eight-year longitudinal study. Pediat. Dent., 2(1): 37-47, Jan. 1980.
31- MUELLER, C. T. et alii. Prevalence of ankylosis of primary molars in different regions of the United States. J. Dent. Child., 50(3): 213-18, May/Jun. 1983.
32- NASCIMENTO, Z. C. P. & NETO, J. V.. Infra-oclusão de molares decíduos: preceitos literários. Rev. Odontop.: atualização e clínica, 4(2): 183-93, Out./Nov./Dez. 1993.
33- NETO, J. V. e cols.. Infra-oclusão submucosa de molar decíduo: relato de um caso clínico. R.O.B.R.A.C., 3(6): 8-11, Mar. 1993.
34- OLIVEIRA, F. A. M..Anquilose de dente decíduo com submersão total e comprometimento de base óssea mandibular. R.G.O., 35(3): 213-4, Maio/Jun. 1987.
35- PILO, R. et alii. Severe infracclusion ankylosis: report of three cases. J. Dent. Child., 56(2): 44-6, Mar./Apr. 1989.
36- RAGHOEBAR, G. M. et alii. Secondary retention in the primary dentition. J. Dent. Child., 58(1): 17-22, Jan./Feb. 1991.
37- VIA Jr., W. F.. Submerged deciduous molars: familial tendencies. J. Amer. Dent. Ass., 69(2): 127-9, Aug. 1964.

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