RUSCHEL,
H.C. *, MODESTO, A.** & GOMES, M.P.*
- * Mestrandos em
Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
-
- ** Professora
Assistente da Disciplina de Odontopediatria
do Departamento de Odontopediatria e
Ortodontia da FO-UFRJ
Artigo
publicado na R.B.O., 53(6): 48-52, 1996
E-mail:
modesto@acd.ufrj.br
SINOPSE
A anquilose dento-alveolar é uma anomalia eruptiva,
levando o dente anquilosado a uma condição de
infra-oclusão. Frente a esta condição, os autores
fazem uma revisão de literatura abordando seus
principais aspectos, diagnóstico e formas de
tratamento.
UNITERMOS:
anquilose dental, infra-oclusão, dente decíduo.
- SUMMARY
-
- Tooth ankylosis
is an eruption anomaly leading up the tooth
to an infra-occlusion condition. Thus, the
authors present a literature review showing
its more important aspects, diagnosis and
types of treatment.
-
KEY WORDS:
tooth ankylosis, infra-occlusion, primary tooth.
INTRODUÇÃO
A manutenção dos
dentes decíduos em condições anátomo-funcionais
até a época de sua esfoliação fisiológica é um
fator de grande importância para a correta erupção
dos dentes permanentes sucessores. No entanto, no
desenvolvimento da dentição decídua podem ocorrer
anomalias como, por exemplo, a anquilose
dento-alveolar dos molares decíduos. O primeiro
estudo foi realizado em 1861 e desde então, vários
outros têm sido realizados discutindo sua
prevalência, etiologia, opções de tratamento e
sequelas clínicas 28.
CONCEITO E
PREVALÊNCIA
A anquilose é
definida como a fusão anatômica do cemento e/ou
dentina com o osso alveolar 2,3,10,12,15,17,21 ,
podendo ocorrer durante qualquer período eruptivo ou
mesmo após o estabelecimento do contato oclusal
11,32,35 . São diferentes os termos utilizados para
definir esta condição, no entanto, anquilose,
submersão e infra-oclusão são os mais empregados
32.
Os estudos mostram uma
prevalência de 1,3 a 38,5%, onde esta diferença de
valores pode ser explicada pelos diferentes
critérios de diagnóstico utilizados, bem como pela
variação na faixa etária das crianças envolvidas
22. Os dentes decíduos são mais frequentemente
afetados que os permanentes 2,10 , sendo que os
molares decíduos inferiores sào afetados com maior
frequência que os superiores
4,10,11,12,13,18,21,22,29,31,32 . A ocorrência
contralateral é mais comum no arco inferior e a
unilateral no superior 30 .
Com relação aos
molares decíduos mais afetados, existe grande
discordância na literatura. Para alguns autores, o
2o molar decíduo inferior é o mais envolvido pela
anomalia 11,16,17,34,36 , enquanto que outros citam o
1o molar decíduo inferior 13,19,22,28,30,31 . Para
NASCIMENTO & NETO (1993)32, a infra-oclusão
compromete igualmente o primeiro e segundo molares
decíduos.
Não há diferença na
prevalência da anquilose entre os sexos 13,30 e as
crianças negras são menos afetadas que as brancas
29,31,35 . A infra-oclusào pode ser detectada cedo,
por volta dos 3 anos, mas o pico de sua prevalência
ocorre entre 8-9 anos de idade 16,22,36.
Na anquilose de
molares decíduos um ou mais dentes podem estar
envolvidos 21,28,33. Pacientes que possuem um ou mais
dentes anquilosados parecem ter uma maior
possibilidade de apresentar, com o tempo, outros
dentes na mesma condição 21,36. HENDERSON (1979)21
encontrou uma tendência familial para os casos de
anquilose múltipla, isto é, mais de um dente
anquilosado num mesmo indivíduo.
ETIOLOGIA
A causa da anquilose
observada nos molares decíduos é ainda desconhecida
2,4,11,22,32,35. Dentre as teorias existentes na
literatura, as mais comumentes citadas são a
genética, a traumática e a teoria do distúrbio do
ligamento periodontal.
Com base na teoria
genética, a anquilose teria uma tendência familial.
Esta teoria foi suportada pelo estudo de VIA Jr.
(1964)37 que mostrou uma prevalência de 1,3% de
anquilose entre não irmãos (controle) e 44% entre
irmãos. Mais tarde, em 1981, KUROL12 em seu estudo
encontrou uma prevalência de anquilose de 18,1%
entre irmãos, reforçando a teoria da
predisposição genética.
A teoria do trauma
oclusal baseia-se na idéia de que o esforço
mastigatório exagerado poderia causar um rompimento
no ligamento periodontal e consequente anquilose 21.
No entanto, esta teoria não apresenta evidências de
correlação significante 10,21,25.
Para BIEDERMAN
(1956)10 , a causa da anquilose seria um distúrbio
no metabolismo local da membrana periodontal, de
origem desconhecida, que provocaria a lise ou
ossificação deste ligamento e consequente fusão do
osso com o cemento. Esta teoria parece ser a mais
aceita e defendida na literatura
2,3,4,10,12,17,21,22,24,25,32,33,35.
Alguns autores sugerem
existir uma relação entre ausência congênita de
pré-molares e anquilose de molares decíduos
precursores 2,23, enquanto outros descartam esta
relação 4,11,21. KUROL & THILANDER (1984)23
observaram que a infra-oclusão foi mais pronunciada
nos casos onde o sucessor estava ausente. Por outro
lado, BREARLEY & Mc KIBBEN (1973)11 demonstraram
que a ausência do sucessor nem sempre está
relacionada com a anquilose do dente decíduo
correspondente.
ASPECTO
CLÍNICO E RADIOGRÁFICO
O diagnóstico dos
molares decíduos anquilosados é dado principalmente
pelo exame clínico 32. O molar decíduo é
considerado anquilosado quando se apresenta, pelo
menos, com 1 mm de sua face oclusal abaixo do plano
de oclusão dos dentes adjacentes 22,28,31,32,36. No
entanto, pode atingir graus submucosos ou até
intra-ósseos 1,9.
Segundo BREARLEY &
Mc KIBBEN (1973)11, os molares decíduos podem ser
classificados de acordo com sua extensão de
infra-oclusão em três graus: leve, moderado e
severo. No grau leve, a face oclusal está localizada
em torno de 1 mm abaixo do plano de oclusão
esperado, comparando-se com os dentes não
anquilosados mais próximos no mesmo quadrante; no
moderado , a face oclusal está ao nível da área de
contato dos dentes adjacentes e, no severo está
localizada ao nível ou abaixo do tecido gengival
interproximal de uma ou ambas superfícies dentárias
adjacentes 11. Os graus de infra-oclusão determinam
a severidade do caso e o tipo de tratamento 12. Com
base na literatura, a infra-oclusão leve é mais
prevalente que a moderada e a severa 13,30.
Além da
infra-oclusão, os molares decíduos anquilosados
possuem um som característico à percussão
(sólido,agudo) 2,12,17,23,25,26,28, ao contrário do
som amortecido dos dentes normais 23,24,25,26. No
entanto, para alguns autores, a percussão é um
recurso diagnóstico não fidedigno devido a sua
subjetividade e variabilidade 11,18,32,36. Além do
exposto, o diagnóstico também pode ser dado pela
ausência de mobilidade do molar decíduo
infra-ocluído 32, mesmo nos casos de reabsorção
radicular acentuada 2,12,17,34,35.
Para os casos de
infra-oclusão intra-óssea e submucosa, o
diagnóstico torna-se possível somente após o exame
radiográfico 1. De um modo geral, a infra-oclusão
submucosa ocorre após o dente já ter sido exposto
previamente na cavidade bucal. Normalmente,
observa-se a presença de pequeno orifício no
rebordo 1,9 ou sinais de atrição, cárie ou
restaurações no dente anquilosado 33.
O diagnóstico
radiográfico da anquilose é caracterizado pela
ausência de continuidade de ligamento periodontal na
área de fusão do cemento ao osso alveolar
2,17,29,35. No entanto, a comprovação radiográfica
nem sempre é possível 11, principalmente nos casos
em que ocorre por vestibular, lingual/palatino nas
raízes, na região de furca de molares superiores e
quando atinge áreas diminutas do ligamento
periodontal 4,18,33,35,36.
Mesmo não sendo
possível visualizar a área de anquilose, o exame
radiográfico possibilitará observar os seguintes
aspectos: pequenas extensões de infra-oclusão que
passam desapercebidas pelo exame clínico 31, nível
ósseo marginal, rizólise irregular do dente
anquilosado e grau de formação, inclinação ou
deslocamento do sucessor 24
ASPECTO
HISTOLÓGICO
O quadro histológico
da anquilose é o de hiperatividade celular 17,25,29.
Numa área da raiz predomina a atividade
osteoclástica, enquanto, numa região próxima, os
osteoblastos estão depositando tecido osteóide
1,3,21,28,29. Na verdade, a anquilose não é uma
condição estática, mas pertence a um processo de
remodelação em andamento, seguindo a reabsorção
radicular 4. Isto pôde ser comprovado pelo estudo de
KUROL & MAGNUSSON (1984)25, onde crianças de
menor idade apresentavam anquilose localizada na
porção mais apical do dente decíduo, enquanto que
nas de maior idade, esta se situava na parte mais
coronária, acompanhando o processo de rizólise. Do
ponto de vista clínico, o que vemos é a
esfoliação espontânea de muitos dentes
anquilosados 24,26.
A anquilose está
localizada muito frequentemente na regiào da furca
21,25,36 e na superfície interna radicular 25. Nos
casos de anquilose na região da furca, o tecido
osteóide pode ficar adjacente a uma fina camada de
dentina que o separa dos odontoblastos 21,25.
Com relação às
características pulpares e periodontais, KUROL &
MAGNUSSON (1984)25 observaram alterações na polpa
dos molares decíduos anquilosados, tais como
calcificações difusas , nódulos pulpares e
fibrose, enquanto que ALEXANDER e col. (1980)
verificaram ao exame microscópico que o ligamento
periodontal dos dentes anquilosados apresentava-se
relativamente acelular e altamente fibroso, quando
comparado com o ligamento normal 3.
PROBLEMAS
CORRELATOS
Em função de seu
grau de infra-oclusão, os dentes anquilosados sào
considerados fator etiológico importante no
desenvolvimento da maloclusão 2,9,12,17,36.
Felizmente, os problemas associados a esta anomalia
manifestam-se em poucos casos, quando seu
estabelecimento ocorreu precocemente e foi
diagnosticado tardiamente 24. Com base nos estudos de
KUROL & THILANDER (1984)24 e KUROL & KOCH
(1985)19 , a maior parte das alterações decorrentes
da anquilose de molares decíduos é temporária ou
não causa distúrbios no desenvolvimento oclusal,
desta forma não necessitando intervenção , mas
apenas proservação, salvo os casos de anquilose
severa.
No que diz respeito à
perda de espaço mesio-distal ocupado pelo dente
afetado, BREARLEY & Mc KIBBEN (1973)11 observaram
que esta geralmente não ocorre nos dentes com
infra-oclusão leve, sendo que nos de grau severo, a
perda foi superior a 2 mm. Os mesmos autores
observaram que, na maioria dos casos, houve espaço
suficiente na arcada para os dentes permanentes
sucessores. KUROL & THILANDER (1984)24 mostram
que a perda de espaço é temporária e se auto
corrigirá com a erupção dos pré-molares.
BECKER &
KARNEI-R'EM (1992)6,7 demonstraram em seus estudos
que a infra-oclusão está associada à inclinação
dos dois dentes adjacentes em direção ao
anquilosado, com mínima perda de espaço no arco
dentário ao nível oclusal, mas uma larga
separação dos ápices. Também observaram que a
infra-oclusão de um segundo molar decíduo inferior
preserva o comprimento do arco no lado afetado e que
o fechamento do espaço no local é consideravelmente
menor do que o fechamento fisiológico do "Lee
Way Space", que ocorre espontaneamente com a
esfoliação dos molares decíduos 8.
No que diz respeito à
repercussão no dente sucessor, a infra-oclusão não
interfere no seu desenvolvimento morfológico 19. Com
relação ao retardo eruptivo, quando ocorre, é em
média de 6 meses 18,19,23,24,33.
Quanto ao crescimento
ósseo alveolar deficiente junto ao molar
anquilosado, KUROL & KOCH (1985)26 observaram
que, após a erupção do permanente sucessor, ocorre
uma normalização na altura do osso alveolar,
estando de acordo com outros estudos 16,18,24. Além
disso, nenhuma evidência clínica e radiográfica de
perda óssea alveolar ou problema periodontal (bolsa
periodontal) foi observada na superfície mesial de
1os molares permanentes adjacentes aos 2os molares
decíduos anquilosados em estudo realizado por KUROL
& OLSON (1991)27.
TRATAMENTO
A indicação do
tratamento de molares decíduos anquilosados depende
basicamente dos seguintes fatores: idade do paciente,
extensào da infra-oclusão, grau de inclinação dos
dentes vizinhos, presença e localização do
sucessor permanente 15,36.
Existe um consenso
geral, entre a maioria dos autores, que nos casos de
infra-oclusão severa, a extração é indicada em
função dos problemas que poderá acarretar a
manutenção do dente na arcada
2,5,11,12,14,15,18,24,27,33,36. Com a extração, um
mantenedor e/ou recuperador de espaço se faz
necessário 5,16,17,20 . No caso de agenesia do
sucessor, a manutenção do espaço será realizada
para posterior instalação de prótese ou poderá se
aguardar o deslocamento mesial espontâneo do dente
seguinte, decisão que deverá ser tomada somente
após a análise cuidadosa da oclusão do paciente15.
Outra opção de
tratamento proposta na literatura é a luxação do
dente anquilosado visando romper os pontos de fusão
do osso alveolar com a raiz 2,4,10. No entanto, sua
viabilidade é discutível 32.
A restauração dos
dentes anquilosados promovendo uma supra-oclusão ,
através do aumento da coroa clínica com coroa de
aço ou materiais adesivos 12,15,20,28 , tem sido
indicada com o objetivo de provocar um trauma capaz
de estimular a retomada do processo de rizólise do
dente anquilosado 30 .
A conduta clínica
mais preconizada atualmente é o controle clínico e
radiográfico em intervalos de aproximadamente 6
meses 18,19,24,26 , com o objetivo de avaliar a
progressão da infra-oclusão, a reabsorção
radicular do dente anquilosado e o estado de
desenvolvimento e erupção do sucessor, intervindo
somente quando necessário 32, e nos casos de
infra-oclusão severa 16,23,27. No estudo de KUROL
& THILANDER (1984)24, de 149 dentes
infra-ocluídos, apenas cinco foram extraídos devido
à anquilose severa e o demais esfoliaram
normalmente.
CONCLUSÃO
Com base na revisão
apresentada, deve-se suspeitar de anquilose para todo
e qualquer molar decíduo que se apresente em
infra-oclusão e não esteja em processo eruptivo.
Apesar de obscura, a causa da anquilose provavelmente
decorre da interação de fatores genéticos,
determinando alterações no metabolismo do ligamento
periodontal.
A correlação entre o
grau de infra-oclusão e a idade dentária do
paciente determinará o tratamento a ser adotado.
Para os casos de anquilose severa deve-se extrair o
elemento dentário, enquanto que nos casos de graus
leve e moderado, parece consenso uma conduta de
proservação, com ou sem aumento de coroa clínica.
No entanto, independente da conduta adotada, o
sucesso no tratamento dependerá do diagnóstico, o
mais precoce possível, e intervenção no momento
oportuno, com o propósito de impedir ou minimizar
eventuais sequelas desta anomalia.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
- 1- ADAMS, T. W.
et alii. Early onset of primary molar
ankylosis: report of a case. J. Dent. Child.,
48(6): 447-9, Nov./Dec. 1981.
- 2- ALBERS, D. D.
. Ankylosis of teeth in the developing
dentition. Quintessence Int., 17(5): 303-8,
May 1986.
- 3- ALEXANDER, S.
A. et alii. Multiple ankylosis teeth. J.
Pedo., 4(4): 354-9, Summer 1980.
- 4- ALMEIDA, R. R.
e cols.. Anquilose de dentes decíduos. Rev.
Fac. Odont. Lins, 3(2): 6-12, Jul./Dez. 1990.
- 5- AMIR, E. &
DUPERON, D. F.. Unerupted second primary
molar. J. Dent. Child., 49(5): 365-8,
Sept./Oct. 1982.
- 6- BECKER, A.
& KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of
infraocclusion: Part 1. Tilting of the
adjacent teeth and local space loss. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop., 102(3): 256-64,
Sept. 1992.
- 7- BECKER, A.
& KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of
infraocclusion: Part 2. The type of movement
of the adjacent teeth and their vertical
developement. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., 102(4): 302-9, Oct. 1992.
- 8- BECKER, A.
& KARNEI-R'EM, R. M.. The effects of
infraocclusion: Part 3. Dental arch length
and the midline. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., 102(5): 427-33. Nov. 1992.
- 9- BEN-BASSAT, Y.
et alii. Occlusal disturbances resulting from
neglected submerged primary molars. J. Dent.
Child., 58(2): 129-33, Mar./ Apr. 1991.
- 10- BIEDERMAN,
W.. The incidence and etiology of tooth
ankylosis. Am. J. Orthod., 42(12):921-6, Dec.
1956.
- 11- BREARLEY, L.
J. & Mc KIBBEN, D. H.. Ankylosis of
primary molar teeth. I. Prevalence and
characteristics. J. Dent. Child., 40(1):
54-63, Jan./Feb. 1973.
- 12- CORRÊA, M.
S. N. P. e cols.. Diagnóstico e tratamento
da anquilose dento-alveolar em molares
decíduos. Rev. Fac. Odontol. F. Z. L., 3(2):
107-12, Jul./Dez. 1991.
- 13- COUTINHO, T.
C. L.. Contribuição ao estudo da anquilose
de molares decíduos em crianças e sua
relação com os dentes permanentes
sucessores. Rio de Janeiro, 1992, 119p. (Tese
de Mestrado, Fac. de Odontologia da
U.F.R.J.).
- 14- COUTINHO, T.
C. L. & STULBERG, I.. Anquilose de
segundo molar decíduo inferior: relato de um
caso. R.B.O., 52(1):52-5, Jan./Feb. 1995.
- 15- DIAS, F. L. e
cols.. Anquilose dental em molares decíduos.
Rev. Ass. Paul. Cir. Dent., 48(4): 1409-13,
Jul./Ago. 1994.
- 16- DOUGLASS, J.
& TINANOFF, N.. The etiology, prevalence
and sequelae of infracclusion of primary
molars. J. Dent. Child., 58(6): 481-3,
Nov./Dec. 1991.
- 17- EICHENBAUM,
I. W.. Tooth eruption and ankylosis. J. Prev.
Dent., 4(5): 39-45, Sept./Oct. 1977.
- 18- FILHO, O. G.
S. e cols.. Infra-oclusão de molares
decíduos: apresentação de uma conduta
clínica racional. R.B.O., 49(2): 2-7,
Mar./Abr. 1992.
- 19- FILHO, O. G.
S. e cols.. A influência da infra-oclusão
de molares decíduos no desenvolvimento do
pré-molar sucessor. Rev. Assoc. Paul. Cir.
Dent., 46(3): 761-4, Maio/Jun. 1992.
- 20- GORELICK, L.
& GEIGER, A. M.. Direct bonding in the
management of an ankylosed second deciduous
molar. J. Amer. Dent. Ass., 95(2): 307-9,
Aug. 1977.
- 21- HENDERSON, H.
Z.. Ankylosis of primary molars: a clinical,
radiographic and histologic study. J. Dent.
Child., 46(2): 117-22, Mar./Apr. 1979.
- 22- KUROL, J..
Infraocclusion of primary molars: an
epidemiologic and familial study. Commmunity
Dent. Oral Epidem., 9(2): 94-102, Apr. 1981.
- 23- KUROL, J.
& THILANDER, B.. Infraocclusion of
primary molars with aplasia of the permanent
successor: a longitudinal study . Angle
Orthodont., 54(4): 283-94, Oct. 1984.
- 24- KUROL, J.
& THILANDER, B.. Infraocclusion of
primary molars and the effect on occlusal
development, a longitudinal study. Europ. J.
Orthod., 6(4): 277-93, Nov. 1984.
- 25- KUROL, J.
& MAGNUSSON, B. C.. Infraocclusion of
primary molars: a histologic study. Scand. J.
Dent. Res., 92(6): 564-76, Dec. 1984.
- 26- KUROL, J.
& KOCH, G.. The effect of extraction of
infraoccluded deciduous molars: a
longitudinal study. Amer. J. Orthodont.,
87(1): 46-55, Jan. 1985.
- 27- KUROL, J.
& OLSON, L.. Ankylosis of primary molars:
a future periodontal threat to the first
permanent molars?. Eur. J. Orthod., 13(5):
404-9, Oct. 1991.
- 28- MARÉCHAUX,
S.. The problems of treatment early
ankylosis: report of case. J. Dent. Child.,
53(1): 63-6, Jan./Feb. 1986.
- 29- Mc DONALD, R.
E. & AVERY, D. R.. Odontopediatria. 5
ed., Rio Janeiro: Guanabara Koogan, 1991,
598p., p.124-43.
- 30- MESSER, L. B.
& CLINE, J. T.. Ankylosed primary molars:
results and treatment recommendations from an
eight-year longitudinal study. Pediat. Dent.,
2(1): 37-47, Jan. 1980.
- 31- MUELLER, C.
T. et alii. Prevalence of ankylosis of
primary molars in different regions of the
United States. J. Dent. Child., 50(3):
213-18, May/Jun. 1983.
- 32- NASCIMENTO,
Z. C. P. & NETO, J. V.. Infra-oclusão de
molares decíduos: preceitos literários.
Rev. Odontop.: atualização e clínica,
4(2): 183-93, Out./Nov./Dez. 1993.
- 33- NETO, J. V. e
cols.. Infra-oclusão submucosa de molar
decíduo: relato de um caso clínico.
R.O.B.R.A.C., 3(6): 8-11, Mar. 1993.
- 34- OLIVEIRA, F.
A. M..Anquilose de dente decíduo com
submersão total e comprometimento de base
óssea mandibular. R.G.O., 35(3): 213-4,
Maio/Jun. 1987.
- 35- PILO, R. et
alii. Severe infracclusion ankylosis: report
of three cases. J. Dent. Child., 56(2): 44-6,
Mar./Apr. 1989.
- 36- RAGHOEBAR, G.
M. et alii. Secondary retention in the
primary dentition. J. Dent. Child., 58(1):
17-22, Jan./Feb. 1991.
- 37- VIA Jr., W.
F.. Submerged deciduous molars: familial
tendencies. J. Amer. Dent. Ass., 69(2):
127-9, Aug. 1964.